电子病历、养分评价……各专业质控方针改善要重视这些战略！

  评价类方针的数据源首要是患者病历，在大数据年代下，此类方针的履行很适合借力于AI的数据剖析才能。

  近来，国家卫生健康委发布2023年各专业质控作业改善方针，清晰了40个专业的45个方针的修正完善战略。CDSreport从与电子病历、评价等相关的方针动身，挑选了9个方针进行质量改善的扼要剖析。

  病历/病案作为多个数据计算的归口，是现代医院办理的中心，国家对电子病历的运用和数据质量办理也投以更多重视。在此次印发的各专业改善方针中，有3个方针与病历/病案办理有关：病案主页首要确诊编码正确率、手术相关记载完好率、门诊电子病历运用率。

  在这3个方针中，“手术相关记载完好率”是监测医疗行为记载契合率的方针，首要监测医院手术患者的手术医嘱、术前评论定论、手术记载等手术相关联的内容的完好性与一起性。该方针的质控对强化手术进程和痕迹办理，标准手术行为等有重要意义，其计算公式与阐明在2021年版病案办理质量操控方针中已有清晰阐明（见下图），引导医院做好方针的计算剖析。

  根据《2021年国家医疗服务与质量安全陈述》，“手术相关记载完好率”在各级各类医院中的体现不算差，均值到达91%以上（三级归纳医院最低：91.98%，委属委管医院最高：99.78%）。此次新归入到病案办理专业年度改善方针，阐明该方针仍有必定改善空间，医院应强化临床医生基本功练习，不断的进步病历内在质量。另一方面，精确的手术记载有助于判别手术编码的合理性，为DRG/DIP分组打好根底。

  “进步病案主页首要确诊编码正确率”对医院的重要性显而易见，2021年国家初次发布十大医疗质量安全改善方针时，将其纳为方针之一，以方针为导向使2021年全国哨点医院的该方针比率较2020年提升了10.51%。在获得必定成效后，2022年仍然作为病案办理专业方针继续推进。

  值得一提的是，在该方针2023年版的中心战略中，对医务人员提出了更高的要求。如2021年版的主张是“进步医务人员精确填写首要确诊和编码的才能”，2023年版则提出“继续进步医务人员对病案主页标准填写、精确编码和数据质控的才能。强化临床医生基本功练习，确保主页诊治信息与病历内容一起”。办理的规模更广泛，也更着重病案数据质控才能。

  “进步门诊电子病历运用率”相同已接连两年归入门诊专业改善方针，以确保患者医治信息的完好性和接连性。在2023年方针中，初次给出了该方针改善的中心战略，包含优化门诊电子病历信息体系、拟定不同学科不同病种门诊电子病历结构化模板等6个方面，其间一点是“加强电子病历书写内在质控，进步书写标准性”。可见，“病历内在质控”将是病历类方针改善的一起战略。

  运用评价东西科学评价患者病况，是疾病标准化医治的根底。据CDSreport不完全计算，45个专业方针中，与评价类相关的首要包含“进步住院患者养分评价率、进步肿瘤医治前临床 TNM 分期评价率”等6个方针（见下表）。

  医院评价类方针履行的不抱负，首要源自于医护人员对攻略认知度缺乏、评价作业繁琐耗时、医治进程中难以掌握评价机遇等。如“住院患者养分评价率”，患者的养分状况是决议术后恢复速度的首要的要素，在入院、术后、住院满7天等节点的养分评价可作为制定养分支撑方案的根据。但是，2018年NCIS全国抽样调查多个方面数据显现，我国住院患者的均匀养分筛查率仅为18.97%。

  比方“进步感染性休克集束化医治完结率”，医护人员要及时辨认相关患者并给予标准医治，需要用SOFA（序贯性器官衰竭评分）评价表筛查高风险患者，做好脓毒症的前期辨认与确诊。但由于SOFA评价体系繁琐，触及呼吸体系、血液体系等器官的11项变量，临床难以实现精确而继续的评价。此外，联络“癌症痛苦标准化医治”的痛苦归纳评价，也触及多种痛苦评价东西的认知与运用。

  因而，做好评价类方针的质量改善，有两个重要的中心战略，其一是医疗机构为一线医生供给方便运用的风险分层东西，如“非ST段举高型急性冠脉归纳征患者风险分层完结率”中的主张；“住院患者养分评价率” 也提出标准养分科专业技能人员使用评价技能和仪器。

  其二是标准医治途径，加强评价进程办理，如“进步住院患者养分评价率”主张医疗机构理依从养分筛查-评价-确诊-医治的临床养分医治途径，“进步肿瘤医治前临床TNM分期评价率”主张加强分期评价进程办理，标准评价流程。

  评价类方针的数据源首要是患者病历，在大数据年代下，此类方针的履行很适合借力于AI的数据剖析才能。经过将相关评价表嵌入智能体系或运用算法树立猜测模型，在医疗活动进程中发掘患者数据中的相应变量主动完结评价/分期作业，可以有用处理临床评价认识缺乏、功率低劣等难题，进步临床医治标准性，推进医疗质量的继续改善。

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