线伤的齐鲁天和惠世制药重大着火中毒事故调查报告公布14人追刑责！（送调查报告+PPT）

  2019年4月15日15时10分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，出现重大着火中毒事故，造成

  10死12伤！原因还是说了N遍的他！山东齐鲁天和惠世制药公司“4.15”重大事故初步调查的最终结果（送PPT）

  2019年4月15日，天和公司安排对四车间地下室-15℃冷媒管道系统来进行改造。

  上午8点30分左右，公司技改处安排信邦公司施工负责人姬X忠带领实施工程人员到达四车间地下室。携带工器具主要有临时用电配电箱一个、便携式小型电焊机两台、手持式电动切割机两台、冲击电钻一台，以及扳手、钳子、锤头等。8点50分左右，四车间副主任王X重、自动化控制工程师刘X鹏到现场，向姬X忠等实施工程人员口头交代具体改造工作，之后，王X重、刘X鹏、姬X忠陆续离开现场。9点左右，四车间工段长李X全填写二级动火证和临时用电许可证，二级动火证经四车间主持工作的副主任杲X签署批准人后，四车间安全员徐X坤通知公司EHS办公室主管人员赵X明一同进行现场审核确认。李X全找四车间电工王桂田办理临时用电许可证，王X田于9点10分左右确认现场条件后签字；李X全找王X重签字批准后，把一式三联临时用电许可证交给四车间安排的施工作业监护人孙X利。9点30分左右，赵X明来到现场查看，签署动火票后，将一式三联动火票交与四车间安全员徐X坤后离开，之后，徐X坤将动火票交给监护人孙X利。赵X明走后，王X田为施工队办理临时用电接线取电，实施工程人员开始做拆卸法兰、切割管道等作业。11点30分左右，实施工程人员离开施工现场去吃饭。

  下午13点20分左右，实施工程人员返回施工现场。13点30分左右，刘X鹏和车间工段长王X朋到现场再次口头交代实施工程的方案，稍后分别离开。15点左右，刘X鹏来到地下室了解改造施工情况，7名实施工程人员在内室作业，四车间监护人孙X利在场，四车间维修班高X坤、王X田2人在内室循环水箱南侧进行引风机风道维护作业，四车间操作工赵X盛在内室门口附近清理地面积水。随后，姬X忠也来到作业现场。15点10分左右，刘X鹏和姬X忠在转身离开地下室内室时，听见作业区域有异常声音，刘X鹏和赵X盛看到堆放冷媒增效剂的位置上方冒出火光，随即产生爆燃，黄色烟雾迅速弥漫。刘X鹏、赵X盛、姬X忠三人因现场烟雾大、气味呛，跑出地下室。

  刘X鹏跑出地下室后，立即打电话向四车间副主任王X重报告，企业立即组织应急救援。

  （一）人员受伤或死亡：本次事故共造成10人死亡、12人受伤。死亡人员包括天和公司的王X田、高X坤、孙X利等3名职工和信邦公司的孔X、刘X、王X来、苑X峰、刘X、夏X谦、吕X礼等7名施工人员。

  天和公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规进行动火作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场的堆放的冷媒增效剂（主要成份是为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。

  经现场勘察、模拟验证和论证分析，事故发生前，地下室管道改造作业采取了焊接、切割等方式，电焊或切割产生的焊渣或火花是造成本次事故的点火源。当焊渣或火花跌落或喷溅到现场的堆放的冷媒增效剂上时，首先引发了冷媒增效剂中氧化剂亚硝酸钠和具有还原性的苯并三氮唑、苯甲酸钠之间的氧化还原反应，释放出大量热能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害化学气体；继而引发苯并三氮唑和苯甲酸钠在空气存在下的燃烧、亚硝酸钠的热分解等一系列反应，也释放出大量热能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害化学气体；剧烈反应产生的热量来不及释放，导致冷媒增效剂物料温度迅速升高并熔融、反应急剧加速产生爆燃。伴随氮氧化物、一氧化碳等有毒有害化学气体大量生成并在有限空间内快速聚集，有限空间内的氧气参与燃烧反应而迅速减少，造成现场作业人员中毒窒息死亡。

  经检测检验，LMZ冷媒增效剂成分为：亚硝酸钠89.1%、苯甲酸钠2.5%、苯并三氮唑6.3%、水分1.7%；为危险化学品。经测算，事故现场存放48袋冷媒增效剂，25Kg/袋，共计1200Kg，仅计算亚硝酸钠反应和分解，可放出氮氧化物713Kg（折合二氧化氮），地下室内二氧化氮平均浓度可达327371mg/m³，远高于其直接致害浓度96mg/m³、燃烧地点周边浓度更高，短时间接触容许浓度10mg/m³，这是导致10名现场施工及监护人员死亡、12名参与救援人员中毒呛伤的原因。

  4.济南市历城区董家街道党工委、办事处。未依法认真履行安全生产属地监管职责，贯彻落实国家安全生产法律和法规和“党政同责、一岗双责、齐抓共管”不到位，指导督促天和公司加强安全生产工作不力。

  经调查认定，济南市历城区天和公司“4·15”着火中毒事故是一起重大生产安全责任事故。

  济南齐鲁天和惠世制药有限公司法定代表人、董事长兼总经理李X勇等6人、信邦建设集团有限公司总经理苗X明等4人、朝阳光达化工有限公司研发中心宋X，因涉嫌构成重大责任事故罪，已被检察机关批准逮捕，建议司法机关依照法律来追究其刑事责任。

  朝阳光达化工有限公司法定代表人、总经理白X泉等3人涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关依照法律来追究其刑事责任。

  济南市历城区应急管理局监察大队主任科员，监察大队执法一组组长郭X疆等2人建议给予其党内严重警告、政务撤职处分；济南市历城区应急管理局党组书记、局长孙X平等2人建议给予其政务记过处分；济南市历城区董家街道党工委书记马X豹等2人建议对其予以诫勉；济南市历城区工业和信息化局党组书记、局长殷X明建议对其批评教育；济南市历城区委常委、副区长张X国建议给予其政务警告处分；济南市国资委党组书记、主任（原历城区委副书记、区长）刘X建议责令其作出深刻检查；济南市历城区委书记吴X丙建议责令其作出深刻检查；济南市应急管理局党组成员、副局长张X建议对其予以诫勉；肥城市城市房屋征收中心主任（原肥城市建筑施工安全监督站站长）宋X金等2人建议给予其党内警告、政务记过处分；肥城市住房和城乡建设局主任科员（原肥城市住房和城乡建设局党组副书记）魏X军建议给予其政务记过处分。肥城市住房和城乡建设局党组书记、局长董X焕建议给予其政务警告处分；泰安市住房和城乡建设局党组成员、副局长李X林建议对其批评教育。

  由济南市政府责成济南市应急管理局等有关部门、泰安市政府责成泰安市住房和城乡建设局等有关部门、山东省应急管理厅分别对齐鲁天和惠世制药有限公司、信邦建设集团有限公司、朝阳光达化工有限公司违反法律法规行为作出行政处罚，吊销齐鲁天和惠世制药有限公司危险化学品安全生产许可证。

  建议辽宁省政府责成有关部门按照相关法律法规规定，对朝阳光达化工有限公司及其相关人员违法违反相关规定的行为作出行政处罚，没收朝阳光达化工有限公司违法所得。